Con el tiempo, el consumo excesivo puede llevar a la resistencia a la insulina; el cuerpo se vuelve menos sensible a la insulina, lo que provoca un aumento de los niveles de azúcar en la sangre. La resistencia a la insulina es un factor de riesgo principal para la enfermedad hepática por esteatosis asociada a disfunción metabólica (MASLD), que resulta del daño gradual del hígado debido al alto nivel de azúcar en la sangre, lo que permite que la grasa se acumule en el tejido hepático. Esto puede aumentar los dolores de hambre y hacerte buscar más dulzura en los alimentos azucarados. El riesgo es mayor en personas con obesidad y aún mayor en aquellas que ya tienen diabetes tipo 2. Aunque los resultados de los estudios son contradictorios, algunos han demostrado una clara asociación entre la resistencia a la insulina y el uso a largo plazo de edulcorantes artificiales como la sucralosa y el aspartamo. Se necesita más investigación. Beber regularmente refresco de dieta puede llevar a que algunas personas consuman más calorías, conscientemente o no. En este caso, la grasa se acumula en el hígado, lo que provoca una cicatrización gradual y daño hepático. Los edulcorantes artificiales en el refresco de dieta a veces pueden causar un repentino aumento en los niveles de insulina (la hormona que regula el azúcar en la sangre). Los refrescos de dieta no dañan el hígado de la misma manera que el alcohol, la hepatitis viral o algunos medicamentos tóxicos, pero pueden contribuir indirectamente a la enfermedad hepática por esteatosis asociada a disfunción metabólica (MASLD) si se consumen en grandes cantidades. Esto se debe tanto a razones biológicas como conductuales, como la perturbación de las vías de recompensa en el cerebro, donde el sabor dulce sin calorías de los edulcorantes artificiales no activa completamente el sistema de recompensa del cerebro, dejando al cerebro insatisfecho. Esto puede deberse a los edulcorantes artificiales en estas bebidas o a los patrones alimenticios asociados con un alto consumo de refresco de dieta. Edulcorantes artificiales como el aspartamo, la sucralosa y la sacarina pueden alterar el equilibrio de las bacterias intestinales 'buenas' y 'malas' (conocido como disbiosis), especialmente cuando se consumen en grandes cantidades, según el sitio Very Well Health. Con esta disbiosis, las bacterias dañinas pueden dañar el tejido intestinal, lo que lleva a una mayor permeabilidad intestinal. Estas sustancias pueden causar hepatitis cuando llegan al hígado a través de la vena porta. Esto permite que las sustancias antiinflamatorias (como los polisacáridos grasos) se filtren al torrente sanguíneo. La hepatitis crónica es un factor de riesgo principal para la enfermedad hepática por esteatosis asociada a disfunción metabólica (MASLD) (anteriormente conocida como enfermedad hepática grasa no alcohólica o 'NAFLD').
